临床执业医师实践技能考试要点：胸  痛

一、基本知识

(一)概述

各种炎症或理化因素刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮质痛觉中枢引起胸痛

 (二J常见病因

1．胸壁疾病：炎症、骨折、带状疱疹、肋间神经炎、肿瘤浸润等。

2．心脏与大血管疾病：心肌、心包、冠状血管、主动脉瘤、肺栓塞及心神经症等。

3．呼吸系统疾病：炎症、肿瘤、气胸

4．纵隔及食管疾病：纵隔气肿、肿瘤，反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

5．其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等可引起牵涉性胸痛。

(三)临床特点

年龄：青壮年（胸壁疾病、心肌病），老年（心绞痛、心肌梗死）

部位：

①胸壁性胸痛：疼痛较局限，定位准确，有压痛；

②胸膜性胸痛：胸痛和呼吸有关深吸气时加重；

③心绞痛胸痛：胸骨后方或心前区，可放射到左肩及左臂内测；

④带状疱疹、肋间神经炎沿肋间神经分布。

性质：刀割样（带状疱疹）、烧灼样（食管病变）、绞窄样（心绞痛）、撕裂样（主动脉夹层动脉瘤）、放射状（可向颈部、上臂或背部放射）、锐痛（胸膜炎）、刺痛（心包炎、肺栓塞）、闷痛（心绞痛、肿瘤）等

影响因素：心绞痛可由劳累、体力活动、精神紧张等诱发，心肌梗死持续不缓解，胸膜炎胸痛呼吸咳嗽加剧屏气时减轻或消失，食管疾病服用抗酸药或促动力药后缓解。

二、病史采集要点

 (一)现病史

1．胸痛本身

 (1) 胸痛的发病年龄、起病缓急、胸痛部位、性质、诱因、持续时问和缓解方式等。

(2) 纵隔性胸痛发生部位、性质和放射特点的询问有助于心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层的诊断。

2．伴随症状与临床意义

（1）伴吞咽困难：反流性食管炎。

（2）伴咳嗽或咯血：肺部炎症、肿瘤、结核。

（3）伴呼吸困难：重症肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、心肌梗死、过度换气症。

 (4) 伴发热：肺脏和胸膜的炎症，也见于肺栓塞、急性心肌梗死

3．诊疗经过

 (1) 是否曾到医院检查，如血、尿常规，胸片，ECG、24小时心电图监测、UCG。

 (2) 治疗及用药情况，疗效如何。疑诊心绞痛时询问舌下含硝酸甘油对疼痛的缓解效果。

4．患病以来的一般情况问诊。

 (二)相关既往及其他病史

1．既往有无肺部疾病，高血压，冠心病，消化系统疾病史，有无深静脉血栓形成病史，有无外伤史。药物过敏史。

2．个人史和家族史：烟酒嗜好，饮食习惯。家族遗传病史。

三、例题

简要病史 男性，64 岁。发作性胸痛1 年，加重2 天就诊。

问诊内容

现病史：

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无运动、劳累及情绪激动等。

（2）胸痛的具体部位、性质、持续时间，有无放射，是否与呼吸有关。休息或含服硝酸甘油后能否迅速缓解，加重及缓解因素。

（3）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗及呼吸困难，有无反酸、烧心。

（4）饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

2．诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：心电图、胸部X 线片、心肌坏死标志物等。

（2）治疗情况：用药、效果。

相关病史：

1．有无药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：有无冠心病、高血压病、食管疾病、胃肠疾病、结核病、慢

性呼吸系统疾病史。有无外伤史。烟酒嗜好。

参考诊断 冠心病、心绞痛