2014年临床执业医师实践技能(病史采集)必备试题8

牛课网 考试宝典 更新时间:2024-05-06 13:58:40

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简要病史:女性,60岁。间歇右上腹痛3周余,皮肤黄染5天于门诊就诊

要求:你作为住院医师,请按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

初步诊断(仅供参考):胆总管结石

一、问诊内容

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:有无暴饮暴食,油腻饮食或过度劳累

(2)腹痛性质、程度、部位,有无放射性痛,发展变化情况

(3)黄疸发生与变化情况,有无皮肤瘙痒,尿及粪便颜色的变化

(4)消化道症状:恶心、腹胀、纳差

(5)体位、神志状况

(6)有无发热、寒战,发热时间、热型

2.诊疗经过

(1)相关检查(血、尿常规,肝肾功能、凝血功能,B超,CT)

(2)治疗措施及效果

(二)相关病史

1.与该病有关的其他病史:胆道系统结石病史、胆道蛔虫史、心血管病史、肝炎病史

2.有无药物过敏史、饮酒史

二、问诊技巧

(一)条理性强,能抓住重点

(二)结合病情询问

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