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细目五：急性胰腺炎

急性胰腺炎(AP)是胰腺腺泡受损后，胰酶在胰腺内被激活并溢出胰管，使胰腺甚至其邻近组织被消化，造成胰腺的水肿、坏死和出血。临床上主要表现为上腹剧痛，常伴有恶心、呕吐，甚至休克等，是临床上常见的急腹症之一。

一、病因

1.胆汁或十二指肠液反流入胰管

2.胰管梗阻

3.十二指肠乳头部位的病变

4.其他 如创伤和手术、某些感染(如腮腺炎及伤寒等)

二、分型

急性胰腺炎的基本病理变化是水肿、出血和坏死，一般分为间质性(水肿型)和出血性(坏死型)。

1.急性间质性(水肿型)胰腺炎 表现为间质的水肿、充血和炎细胞浸润，胰腺本身及其周围可有少量脂肪坏死。本型约占急性胰腺炎的90%以上。

2.急性出血性(坏死型)胰腺炎 腺泡及脂肪组织坏死，血管坏死则破裂出血，腹腔内可有血性渗出液。急性出血性胰腺炎少见，但病情重、预后差。

三、临床表现

急性胰腺炎可见于任何年龄，以青壮年为多，女性较男性发病率高。因病理变化的性质与程度不同，临床表现亦轻重不一。水肿型胰腺炎症状相对较轻，呈自限性经过;出血坏死型胰腺炎起病急骤，症状严重，变化迅速，常伴休克及多种并发症。

(一)症状

1.腹痛 95%的急性胰腺炎患者有腹痛，多突然发作。

2.恶心、呕吐及腹胀

3.发热

4.黄疸

5.低血压及休克

6.水、电解质及酸碱平衡紊乱

(二)体征

1.全身状况 水肿型者一般情况良好，出血坏死型者因高热、剧烈腹痛、频繁恶心呕吐等表现为窘迫焦虑、表情痛苦、辗转不安、脉率过速、血压降低、呼吸加快。

2.腹部体征 水肿型者腹部体征较少，上腹有中度压痛，往往与主诉腹痛程度不相称。无腹肌紧张与反跳痛 ，均有程度不等的腹胀。

3.出血坏死型胰腺炎体征 上腹压痛显著，当胰腺与胰周大片坏死、渗出或并发脓肿时，上腹可触及肿块，并有肌紧张与反跳痛 。出现腹膜炎时，则全腹显著压痛与腹肌紧张。因肠麻痹常有明显腹胀，肠鸣音稀少而低。少数患者因胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁下，可见两侧腹部皮肤呈灰紫色斑(Grey～Turner征)或脐周皮肤青深(Cullen征) 。胰液渗入腹腔及肠系膜，或经腹膜后途径进入胸导管时，则产生腹膜炎与胸膜炎(左侧多见)，胸腹水多呈血性和紫褐色.，其中淀粉酶异常增高。亦可发生黄疸。

(三)其他表现

急性呼吸衰竭(或成人呼吸窘迫综合征)、急性肾功能衰竭、循环功能衰竭、胰性脑病、代谢异常、应激性溃疡及上消化道出血、弥散性血管内凝血等危重疾病，为急性胰腺炎主要死亡原因。

四、并发症

(一)局部并发症

1.胰腺脓肿 发生予急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓。见于重症AP的后期，多在发病2～3周后。

2.胰腺假性脓肿 多见于重症AP。为急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。常在发病后3～4周出现。

(二)全身并发症

1.感染 可引起败血症，早期以革兰阴性杆菌为主，后期常为混合菌，严重病例可合并寞菌感染。

2.消化道出血 上消化道出血多由于黏膜糜烂或应激性溃疡所致，下消化道出血可由胰腺坏死贯穿横结肠引起。

(三)多器官功能衰竭

出血坏死型使多器官受累，引起急性呼吸窘迫症、急性肾衰竭、心力衰竭或心律失常、胰性脑病、应激性溃疡、上消化道出血、胸腹腔积液、弥漫性血管内凝血等。

五、实验室及其他检查

1.实验窒检查

(1)血清淀粉酶测定 大多数急性胰腺炎病人血清淀粉酶在起病6～8小时即开始升高，于24小时达高峰，48～72小时后下降，5日后恢复正常。苏氏(Somoggyi)法血清淀粉酶>500苏氏单位/L，对本病的诊断有重要意义。

(2)尿淀粉酶测定 肾功能正常者尿淀粉酶在起病12～l4小时开始升高，1～2周后恢复正常。

(3)血清脂肪酶测 定血清脂肪酶升高常在起病48～72小时后开始，对早期诊断无帮助，但持续时间较长，可达1～2周。

(4)血糖测定 有时血糖升高和尿糖阳性，对诊断和预后有意义。

(5)血钙测定 可使血钙下降，低于1.75mmol/L者预后不良(正常值2.1～2.55mmol/L)。

(6)血清正铁血白蛋白试验 急性出血坏死型胰腺炎时，血红蛋白的代谢物与白蛋白结合形成正铁血白蛋白。发病后29小时内即可检出，结合临床，对急性出血坏死型胰腺炎早期诊断有帮助。

2.X线检查　早期X线检套，有利于排除其他急腹症，特别是消化性溃疡合并穿孔。

3.B超检查

六、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

凡遇到急性上腹部疼痛的病人都应想到急性胰腺炎的可能。暴食或饮酒后突然发生上腹持续疼痛、恶心、呕吐应及时傲血、尿淀粉酶测定，必要时做腹水淀粉酶检查，升高达到诊断水准即可确诊为本病。以下征象有利于出血坏死型胰腺炎的诊断：①休克;②腹膜炎;③胸膜炎和肺不张;④消化道出血及皮肤紫癜;⑤弥散性血管内凝血;⑥血钙降低、血糖升高;⑦急性肾功能衰竭等。

(二)鉴别诊断

1.急性胃肠炎

2.胆石症、急性胆囊炎

3.消化性溃疡穿孔

4.急性肠梗阻

5.急性心肌梗死

七、治疗

(一)一般治疗

禁食、胃肠减压

(二)减少胰腺分泌

可用H2受体阻滞剂(如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替定等)、质子泵抑制剂减少胃酸，以抑制胰腺分泌。

(三)减低胰酶活性

抑胰酶药物只能对胰酶起消耗作用，但对胰腺炎病程、预后无影响。

(四)全身支持及对症治疗

1.止痛

2.补充营养

3.抗休克

(五)减少并发症

1.抗感染

2.多器官受累的治疗

(1)糖皮质激素

(2)腹腔灌洗

(六)外科治疗

题目

急性胰腺炎的最主要表现

A.上腹痛

B.恶心，呕吐

C.发热

D.休克

E.黄疸

[答疑编号181030106：针对该题提问]

『正确答案』A

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