罗音，甚至粉红色泡沫痰，后者并不一定强迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困难常可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主。

 

(2)心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查

 

可得以确诊。

 

(3)肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。这

 

是很重要的鉴别要点。

4.治疗

 

(1)治疗目的

 

1)提高运动耐量，改善生活质量 2)防止心肌损害进一步加重降低死亡率

 

(2)治疗方法

 

1) 去除基本病因，消除诱因

 

2)减轻心脏负荷

 

①休息，限制体力活动，不主张完全卧床休息，防止肺栓塞静脉血栓形成。

 

②控制钠盐摄入

 

③利尿剂的应用(原则要熟记)排钾利尿剂包括利尿剂和作用于远曲小管近端制剂。保钾利尿剂包括作用于远曲小管远端和集合管的制剂。

 

噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪(双氢克尿塞)为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收。由于钠一钾交换也使钾的吸收降低。为中效利尿剂，轻度心力衰

 

竭可首选此药，噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，还可干扰糖及胆固醇代谢，长期应用注意监测。

 

b.袢利尿剂：以呋塞米(速尿)为代表，作用于髓礻半的升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂。低血钾是这类利尿剂的主要副作用，必须注意补钾。

 

c.保钾利尿剂：常用的有：

 

螺内酯(安体舒通)：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强

 

利尿并减少钾的丢失。

 

氨苯蝶啶：直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。常见排钾利尿剂合用，起到保钾作用。

 

阿米诺利(amilofide)：作用机制与氨苯蝶啶相似，利尿作用较强能产生高钾血症。一般与排钾利尿剂联合应用时，发生高血钾的可能性不大，但不宜同时

 

服用钾盐。

 

电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应随时监测。血管紧张素转换酶抑制剂有较强的保钾作用

 

，与不同类型利尿剂合用时应特别注意。

 

注意事项：a.排钾利尿剂宜间歇使用，保钾利尿剂宜持续应用

 

b.排钾和保钾利尿剂合用一般可分不必补充钾盐。

 

c.肾功衰竭时，禁用保钾利尿剂，应选择袢利尿剂

 

d.注意低钾，低镁、低钠血症等水电紊乱。

 

e.注意药物之间的相互作用：如吲哚美辛可对抗速尿作用。

 

④血管扩张剂的应用(适用征和禁忌症考生要牢记，如瓣膜返流性心脏病宜用，而阻塞性瓣膜疾病则不宜用等，多有临床分析题出现)

 

a.小静脉扩张剂：小静脉是容积血管，即使轻微扩张也能使有效循环血量减少，降低回心血量。随着回心血量的减少，左室舒张末压及肺循环压下降，肺

 

淤血减轻。但不能增加心排血量，临床上以硝酸盐制剂为主。如硝酸甘油等。

 

b.小动脉扩张剂：使周围循环阻力下降，左心室射血功能改善，心排血量提高，有利于心室的负荷降低，左室舒张末压及相应的肺血管压力也下降，肺淤

 

血改善，恰当地用药使周围循环阻力下降的同时，排血量增加，而血压的变化不明显。扩张小动脉的药物很多。受体阻断剂[哌唑嗪、乌拉地尔(urapidil)

 

等]、直接舒张血管平滑肌的制剂(双肼屈嗪)、硝酸盐制剂、钙通道阻滞剂以及血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等。对于那些依赖升高的左室充盈压来维持

 

心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂，而对于瓣膜返流性疾病则可应用。

1) 3)增加心排血量:

 

洋地黄类药物地高辛可明显改善症状，提高运动耐量，减少住院率，增加心排血量，但观察终期的生存率地高辛组与对照组之间没有差别。(洋地黄类药物

 

的作用机制考生要牢记)

 

(A)正性肌力作用主要是通过抑制心肌细胞膜上的Na+—K+ATP酶，使细胞内Na+浓度升高，K+浓度降低，Na+与Ca2+进行交换，使细胞内Ca2+浓度升高而使心

 

肌收缩力增加。而细胞内K+浓度降低，成为洋地黄中毒的主要原因。

 

(B)电生理作用：一般治疗剂量洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性，当血钾过低时

 

，更易发生各种快速性心律失常。

 

(C)迷走神经兴奋作用：洋地黄的一个独特的优点是对迷走神经系统的直接兴奋作用。洋地黄制剂的选择(考生要牢记重要考点)：①地高辛：适用于中度心

 

力衰竭维持治疗。②洋地黄毒甙：临床上已少用，③毛花甙丙：为静脉注射用制剂，注射后 10分钟起效，1~2小时达高峰，适用于急性心力衰竭或慢性心

 

衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。④毒毛花甙K快速作用类，静脉注射后5分钟起作用，0.5~1小时达高峰，用于急性心力衰竭时。

 

应用洋地黄的适应征：①对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心力衰竭效果较好。如同时伴有心房颤动则更

 

是应用洋地黄的最好指征(考生要牢记)。②对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏性心脏病及心肌炎、心

 

肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳，③肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，应慎用。④肥厚型心肌病主要是舒

 

张不良，洋地黄属于禁忌。⑤ 预激综合征，二度或高度房室传导阻滞，病态窦房结综合征禁用。