在第60届美国肝病研究学会（AASLD）年会上，继续医学教育部分将重点放在终末期肝病的临床处理方面，包括肝硬化以及并发症的诊断与治疗、成人与儿童的肝移植等，尤其对一些肝硬化引起的其他脏器病变进行了深入讨论。为了让读者能够了解这一领域的最新进展，我们特约上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科谢青教授，撷取部分精彩报告整理成文，与读者共享。

　　“肝性脑病、肝肾综合征、上消化道大出血等是大家所熟知的、常见的肝硬化并发症，除此之外，肝硬化还可引起一些其他脏器的病变，如肝肺综合征、肝硬化性心肌病、门脉性肺动脉高压及肝硬化性骨病等，同样不可忽视。正确认识肝硬化引起的肝外脏器病变，在积极治疗肝硬化的基础上，有效预防和控制这些疾病，可以为肝硬化患者的系统治疗提供帮助，从而提高患者的生活质量。”

　　门脉性肺动脉高压

　　门脉性肺动脉高压（POPH）是指在门静脉高压基础上发生的，以休息时平均肺动脉压（MPAP）>25mmHg，肺血管阻力（PVR）>240dynes.s/cm，肺小动脉嵌入压（PAOP）<15mmHg或肺内血流梯度（TPG）>12mmHg为特点的疾病。如患者MPAP>50mmHg，则死亡率极高。

　　临床表现与诊断在疾病早期，患者的临床症状不明显，除肝硬化的相关表现外，无特异性体征。随着疾病进展，患者可出现水肿、乏力、呼吸困难、腹胀、心悸、胸痛和晕厥等，其中最常见的是用力后呼吸困难，并出现颈静脉怒张、腹水、下肢水肿等右心功能衰竭的表现。

　　诊断可根据临床表现，同时结合检查结果，如胸片提示肺动脉段凸出，心电图显示电轴右偏，右束支传导阻滞，右心室肥厚等。此外，还可实施经胸腔多普勒超声心动图检查，其筛查中重度POPH的敏感度和特异度分别为97%和77%.

　　治疗常用药物包括：前列环素衍生物、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5型抑制剂等。虽然药物治疗可以降低患者的肺动脉高压，从而有利于肝移植手术的顺利进行，但对于伴有中重度POPH的患者，死亡率仍较高。

　　肝肺综合征

　　肝肺综合征（HPS）是指由于肝脏受损或门静脉高压引起肺内微血管发生改变，伴或不伴有低氧血症，外周血动脉血氧分压<70mmHg或者肺泡气－动脉血氧分压差（PAO2-PaO2）>20mmHg.在肝硬化患者中，HPS的发生率约为15%—30%.研究显示，HPS可增加肝硬化患者的死亡率。

　　临床表现与诊断除了肝硬化自身的症状外，患者尚有呼吸困难、直立性低氧血症、紫绀和杵状指等。目前尚未发现肝硬化患者发生HPS的预测因素，也没有建立可靠的临床诊断标准。脉搏血氧测定法（SpO2）仍是目前检测低氧血症和HPS最简单有效的方法，如果患者SpO2<95%，对比超声心动描记术（CTTE）显示肺泡内血管扩张，血气分析提示动脉血氧分压<70mmHg，则可诊断HPS.

　　治疗目前尚无确定可靠的治疗方法。如患者出现HPS，可给予吸氧治疗，特别是在夜间。肝移植是目前唯一能够有效治疗和逆转HPS的方法，但HPS的存在也会升高肝移植术后的死亡率，特别是当患者存在低氧血症时。

　　肝硬化性心肌病

　　肝硬化性心肌病（CCM）是指肝硬化患者的心脏收缩和舒张功能、电生理变化、心脏结构和血清学指标发生改变。

　　临床表现与诊断肝硬化患者的心肌对多种生理和药物刺激的收缩反应减弱。部分肝硬化患者的心脏结构或组织学发生改变，表现为左心房肥厚、左心室肥厚或扩张。

　　在运动、出血或给予药物治疗后，肝硬化患者心脏收缩功能明显减弱。超声心动指数，如E/A比值显示，患者心脏舒张功能存在异常。目前认为，E/A比值是筛查CCM最可靠的指标。

　　在心脏电生理方面，有研究显示，大约30%—50%的肝硬化患者存在QT间期延长，但其发生机制尚不明确。在血清学检查方面，CCM患者主要表现为肌钙蛋白Ⅰ、B型钠尿肽（BNP）及其前体的水平升高。

　　治疗对于CCM，目前尚无合适的治疗方法。有研究报告，对于肝硬化患者，给予醛固酮拮抗剂坎利酸盐治疗6个月，其心脏功能有一定改善，但统计学分析显示，并无显著差异，因而，需要更长期的治疗，以明确其疗效。

　　肝硬化性骨病

　　肝硬化性骨病最常见的类型是骨质疏松症和骨折。在慢性肝病患者中，引起骨质疏松最常见的原因是肝硬化和慢性胆汁淤积。此外，钙和维生素D的缺乏、缺少锻炼、体质指数（BMI）低、性腺功能减退、酒精或药物的作用也可引起骨质疏松。

　　临床表现与诊断在原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者中，有20%—30%发生骨质疏松，7%—14%出现骨折。在终末期PBC患者中，骨质疏松和骨折的发生率分别高达41%和21%.在慢性乙肝或丙肝引起的肝硬化患者中，骨质疏松发生率为28%，只有35%的患者骨密度正常。研究显示，肝硬化患者体内骨质减少可能与胆汁淤积或胆红素升高有关，而与年龄和性别无关。目前最常见的骨质疏松症的筛查方法是骨密度检查。

　　治疗治疗肝硬化引起骨质疏松症的常规方法包括，摄入适量的钙和维生素D，补充足够的营养，加强体育锻炼等。特殊治疗主要为激素替代治疗（HRT）。对于绝经后的女性PBC患者，经口服或皮下给予HRT是安全有效的，不会对肝脏产生负面影响。对于男性肝硬化患者，特别是睾酮水平低者，目前还没有激素治疗相关指南。专家建议先评价性腺功能，如功能低下，可给予睾酮替代治疗，使体内睾酮水平恢复正常，但须注意，激素替代治疗可能增加肝细胞性肝癌发生风险。

　　其他激素治疗主要采用甲状旁腺激素（PTH），PTH不仅能增加骨质强度，还可增加成骨细胞数量和功能。特立帕肽是首个含有34个氨基酸的PTH，可提高椎骨、股骨等的骨密度，但其对肝硬化性骨病的有效性尚未见相关研究报告。

　　预防和治疗骨质疏松症的药物还包括二碳膦酸盐化合物，如依替膦酸盐、利塞膦酸盐和阿仑膦酸盐都已在临床应用了近10年，其有效性和安全性均得到确认，但将其用于肝硬化性骨病治疗的研究较少。现有的小样本数据显示，与依替膦酸盐（400mg/d，14天，每3个月1个疗程）相比，阿仑膦酸盐（10mg/d）治疗2年能显著改善患者的骨质疏松，且未见副作用。目前正在进行的二碳磷酸盐化合物临床试验前期数据显示，唑来膦酸静脉注射1年预防肝移植术后骨质疏松效果明显。

　　但是，对于有食管胃底静脉曲张、食管或胃黏膜溃疡的肝硬化患者，应尽量避免口服二碳磷酸盐化合物，而采用静脉注射。

　　除上述治疗外，肝移植仍然是目前唯一公认的肝硬化性骨病的有效治疗方法。