姓 名 | | 性 别 | | 出生年月 | | 半年内免冠 1寸照片 | ||||||
身份证号码 | | 联系电话 | | |||||||||
工作单位(毕业院校) | 石家庄柯棣华医学中等专业学校 | |||||||||||
请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√) | ||||||||||||
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ | ||||||||||||
内 科 | 血压 | / mmHg | 心脏 | | 医师意见 签字 | |||||||
呼吸系统 | | 腹部器官 | | |||||||||
神经系统 | | 其他 | | |||||||||
外 科 | 身高 | cm | 体重 | Kg | 医师意见 签字 | |||||||
皮肤 | | 颈部 | | |||||||||
脊柱 | | 四肢关节 | | |||||||||
肛门生殖器 | | 其他 | | |||||||||
眼 科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 色觉功能 | 医师意见 签字 | ||||||
左 | 左 | |||||||||||
眼底 | | 其他 | | |||||||||
耳 鼻 喉 科 | 听力 | 左耳 米 右耳 米 | 医师意见 签字 | |||||||||
唇腭 | | 嗅觉 | | |||||||||
耳鼻咽喉 | | 其他 | | |||||||||
心电图检查 | 医师签名: | |||||||||||
胸部X线检查 | 医师签名: | |||||||||||
腹部超声检查 | 医师签名: | |||||||||||
化验单粘贴处 (必查项目:血常规、肝功能、肾功能) | ||||||||||||
体检医院公章 主检医师签字: 年 月 日 |