一、基本知识

 (一)概述

咳嗽是一种保护性反射动作，能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。

咳痰是借助气管支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽时的用力呼气等将呼吸道内的痰液排出的过程。

 (二)常见病因

1．呼吸系统感染：感冒、支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎。

2．非感染性呼吸系统疾病：支气管哮喘、COPD、嗜酸粒细胞性支气管炎、肺癌；肺血管疾病、间质性肺病；气胸、胸膜肿瘤。

3．其他：肺水肿、结缔组织病、胃食管反流等；药物性、心因性咳嗽。

(三) 临床特点

1．咳嗽性质：干性咳嗽   湿性咳嗽

2．咳嗽时间与节律：突然出现的发作性咳嗽（刺激、异物、百日咳）；长期慢性咳嗽（慢支、结核）；变动体位时加剧（支扩、肺脓肿）；夜间咳嗽明显（肺淤血）

3．咳嗽的音色：声音嘶哑（声带炎、肿瘤压迫）；金属音调（主动脉瘤、纵隔肿瘤、肺癌）

犬吠样咳嗽（会厌、喉部疾病）；声音低微或无声（衰弱、声带麻痹）

4．痰液性状和量：黏液性、浆液性、脓性、血性、铁锈色痰、砖红色胶冻样、粉红色泡沫样、干酪样、恶臭、静置后分层（支扩、肺脓肿）。

二、病史采集要点

 (一)现病史

1．针对咳嗽、咳痰本身

 (1) 发病急缓和持续时间：

①急性咳嗽时间<3周（普通感冒、急性支气管炎等）；

②亚急性咳嗽3～8周(感染后咳嗽、哮喘等)；

③慢性咳嗽≥8周(慢性呼吸道疾病)。

 (2) 咳嗽的性质：干咳(咽喉炎和支气管炎早期，胸膜炎等)；湿性咳嗽(慢性支气管炎、肺炎、支扩、肺脓肿及肺结核等)。

(3) 痰的性状和量：如上所述。

 (4) 时间和体位：

①晨起(慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、支扩等)；

②夜间(肺淤血、咳嗽变异型哮喘)；

③进食时(吞咽机制紊乱、食管憩室炎或食管支气管瘘)。

 (5)诱因：冷空气、刺激性气体（哮喘、变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎）。

2．伴随症状与临床意义

（1）伴发热：呼吸道感染、肺结核、肺脓肿等

（2）伴胸痛：胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等

（3）伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、大量胸腔积液、肺淤血等

（4）伴大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿等

（5）伴咯血：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等

（6）伴杵状指：支气管扩张、脓胸、肺癌等

（7）伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘、异物等

3. 诊疗经过

 (1) 是否拍胸片、胸部CT、肺功能和支气管镜等检查。

 (2) 治疗和用药情况，疗效如何。

4．患病以来的一般情况问诊。

(二)相关既往及其他病史

 (1) 既往史：有无慢性支气管炎、肺结核、高血压、心脏病、消化系统病史；有无ACEI类药使用情况。有无慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎病史。药物过敏史。

 (2) 个人史和家族史：吸烟史、粉尘或过敏原接触史。有无过敏性疾病的家族遗传病史。

三、例题

简要病史 男性，66 岁。反复咳嗽、咳痰9 年，加重1 周就诊。

问诊内容

现病史：

1．根据主诉及相关鉴别询问

（1）诱因：有无受凉感冒、过度劳累、吸入刺激性气体等。

（2）咳嗽的特点：有无刺激性咳嗽，有无鸡鸣样或金属音样咳嗽。

（3）痰的性状（颜色、是否脓性、气味）和痰量。

（4）咳嗽、咳痰每年发作的次数，持续时间，有无季节性。

（5）伴随症状：有无寒战、发热，有无咯血胸痛、呼吸困难，有无声音嘶哑，有无双下肢水肿。

（6）饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

2．诊疗经过

（1）是否到医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部X 线片、肺功能、心电图等。

（2）治疗情况：用药、效果。

相关病史：执业医师资格考试

1．有无药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：有无肺结核及其他系统疾病史。有无烟酒嗜好。

工作性质及环境。

3．家族中有无类似疾病。

参考诊断 慢性支气管炎急性发作期