注册地区: 省(自治区、直辖市)
姓名 |
| 性别 |
| 民族 |
| 照 片 | |||||
学历 |
| 专业 |
| 职称 |
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身份证号码 |
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执业资格证书号码 |
| 考试年份 |
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毕业学校 |
| 参加工作时间 |
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执业范围 | 生产 使用 批发 零售 | 执业类别 | 药学 中药学 药学与中药学 | ||||||||
执业单位名称 |
| 联系电话 |
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通讯地址 |
| 邮 编 |
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注销 |
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执业 |
负责人 (公章) | ||||||||||
执业 |
负责人 (公章) | ||||||||||
备 |
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本表一式两份,执业药师注册机构、执业药师本人各一份
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