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编辑推荐：执业医师《临床助理》基础知识巩固练习试题汇总二  

态度必须严肃认真，实事求是。

记录要求全面、准确、及时。

不同内容的病案，按时间要求记录。

“门诊病案”和“急诊病案”中的各种记录要求当时完成。

“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要事前完成。

“首次病程记录”要及时完成。

“住院病历”、“住院记录”、“手术记录”、“转入记录”、“抢救记录”、“死亡记录”要求在 24 小时内完成。

“病案首页”要在患者出院后 48 小时内完成。

病案内容要求完整、精炼、语句通顺;重点突出、主次分明、条理清晰;前后病情演变具有连贯性和系统性，体现整体观念、辨证论治和理法方药完整统一的原则。医学教育网学员更上提供

症状的描述必须详细，要求使用中医术语。

要求按照中医四诊对病人进行系统检查，对于体格检查、实验室检查、各种特殊检查及诊断，应详细记录，进行必要的分析。

问诊时尽量采用通俗语言，记录时则必须使用中医术语。

中医诊断的病证名称.应按中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》，《中医病证分类与代码》所用的病名、证名，有关西医的疾病诊断及手术名称参照《国际疾病分类》标准书写。

“住院病历”、“住院记录”、“首次病程记录”、“病程记录”、“死亡记录”、“转入记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前讨论记录”、“术后病程记录”等标题，单独一行用红色墨水笔写于中央。病案内容一律用蓝黑墨水笔书写。

病案中所有记录，每页上均应填入病人姓名、病案号和页序号。日期一律按 X 年 X 月 X 日顺序，用阿拉伯数字填写。

病案每一次记录后，医师要用正楷签全名于右下方。上级医师用红色墨水笔批阅病案，并用蓝黑墨水笔正楷签全名于右下方，以示负责。

手术记录的写法同西医手术记录。

文字要求：字迹清楚，书写整洁，标点符号使用正确。不得挖补、剪贴。需改正时，要使用正确修改符号，并在修改处旁边签医师全名。“住院病历”在一页中修改三处以上，应重新抄正。

以上要求适用于中医各科、中西医结合科。