姓名

性别

出生年月（ 岁)

民族

工作单位

参加工作时间

学历

现任专业技术职务任职职务

聘任时间

卫

生

下

乡

经

历

×年×月×日至×年×月×日县、乡卫生下乡 
情况

服务 
时间 
（天)

县、乡卫生机构意见

县卫生局审核意见

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年 月 日

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年 月 日

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年 月 日

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年 月 日

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年 月 日

派出单位 
审核意见

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派出单位上级主管部门审核意见

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