市（区）： （区）： 报考号：
| 姓名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | 照片 盖招生学校 骑缝章 |
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| 参加工作 时间 |
政治 面貌 |
文化 程度 |
职别 | ||||||||
| 身份证号码 | |||||||||||
| 联系电话 | |||||||||||
| 详细通讯 地址 |
邮政编码 | ||||||||||
| 报考学校 | 专业名称 | 学习形式 | |||||||||
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本 |
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| 家 庭 主 要 成 员 |
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| 招 生 学 校 意 见 |
（盖章）
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学校代码： 学校名称（公章）：
| 人数 项目 |
合计 | |
| 计划数 | ||
| 录取数 | ||
| 性别 | 男 | |
| 女 | ||
| 政治面貌 | 党员 | |
| 团员 | ||
| 其他 | ||
| 文化程度 | 初中 | |
| 高中（同等学历） | ||
| 高职（专科） | ||
| 大学本科 | ||
| 年龄 | 25岁及以上 | |
| 19—24岁 | ||
| 18岁及以下 | ||
| 学习形式 | 脱产 | |
| 业余 | ||
| 职别 | 干部 | |
| 中、小学教师 | ||
| 工人 | ||
| 其他 | ||
填表人： 填表日期：
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