执业医师《临床医师》考试辅导知识:消化性溃疡

牛课网考试宝典 更新时间:13-10-08

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一、概念

消化性溃疡(peptic ulcer)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(gastric ulcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU),因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层,不同于糜烂。

二、发病机制

近年来的研究已经明确,幽门螺杆菌和非甾体消炎药是损害胃、十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因。少见的特殊情况,当过度胃酸分泌远远超过黏膜的防御和修复作用也可能导致消化性溃疡发生。

1.幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori) 确认幽门螺杆菌为消化性溃疡的重要病因主要基于两方面的证据:①消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群;②大量临床研究肯定,成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降(2002)。

幽门螺杆菌感染导致消化性溃疡发病的确切机制尚未阐明。目前比较普遍接受的一种假说试图将幽门螺杆菌、宿主和环境3个因素在DU发病中的作用统一起来。

2.非甾体消炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug,NSAID) NSAID是引起消化性溃疡的另一个常见病因。大量研究资料显示,服用NSAID患者发生消化性溃疡及其并发症的危险性显著高于普通人群。

NSAID通过削弱黏膜的防御和修复功能而导致消化性溃疡,损害作用包括局限作用和系统作用两方面。系统作用是主要致溃疡机制,主要是抑制环氧和酶Ⅰ(COX-Ⅰ)导致胃黏膜生理性前列腺素E合成不足而致病。后者通过增加黏液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜血流增加、细胞保护等作用在维持黏膜防御功能和修复功能中起重要作用。

NSAID和幽门螺杆菌是引起消化性溃疡发病的两个独立因素,至于两者是否有协同作用则尚无定论。

3.胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对黏膜自身消化所致。

无酸情况下罕有溃疡发生以及抑制胃酸分泌药物能促进溃疡愈合的事实均确证胃酸在溃疡形成过程中的决定性作用,是溃疡形成的直接原因(2003)。

胃酸的这一损害一般只有在正常黏膜防御和修复功能遭到破坏时才能发生。

4.其他因素①吸烟;②遗传;③急性应激可引起应激性溃疡;④胃、十二指肠运动异常。

概言之,消化性溃疡是一种多因素疾病,其中幽门螺杆菌感染和服用NSAID是已知的主要病因,溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果,胃酸在溃疡形成中起关键作用。

三、病理改变

1.部位 ①GU多位于胃角和胃窦小弯侧(2007);②DU多位于球部前壁。

2.溃疡表现 溃疡一般为单个,也可为多个,呈圆形或椭圆形。DU直径多小于10mm,GU要比DU稍大。亦可见直径大于2cm的巨大溃疡。溃疡边缘光整,底部洁净,由肉芽组织构成,表面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动溃疡周围黏膜常有炎性水肿。溃疡可累及黏膜肌层,深者达肌层甚至浆膜层,溃破血管时引起出血,穿破浆膜层时引起穿孔。溃疡愈合时周围黏膜炎症、水肿消退,边缘上皮增生覆盖溃疡面,其下的肉芽组织纤维转化,变为瘢痕,瘢痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中。

四、临床表现

1.上腹痛是消化性溃疡的主要症状(2000),但部分患者可无症状或症状较轻以至于不为患者所注意,而以出血、穿孔等并发症为首发症状。

2.典型的消化性溃疡有如下特点(2005共2题)。①慢性过程,病史可达数年至数十年;②周期性发作,发作常有季节性;③发作时上腹痛呈节律性,表现为空腹痛即餐后2~4小时(和)或午夜痛,腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解。

3.特殊类型的精化性溃疡。

(1)复合溃疡:是指胃溃疡和十二指肠溃疡同时发生的溃疡,DU往往先于GU出现,幽门梗阻发生率较高。

(2)幽门管溃疡:与DU相似,胃酸分泌一般较高,上腹痛的节律性不明显,对药物治疗反应差,呕吐较多见,易并发幽门梗阻、出血和穿孔,内科治疗效果差。

(3)球后溃疡:发生在球部远段十二指肠的溃疡称为球后溃疡,多发生在十二指肠乳头近端。具有DU的临床特点,但夜间疼痛和背部放射痛更常见,较严重而持续,多对药物治疗效果差,较易并发出血。

(4)巨大溃疡:指直径大于2cm的溃疡,对药物治疗反应较差、愈合时间慢,易发生慢性穿透或穿孔。胃巨大溃疡注意与恶性溃疡相鉴别。

(5)老年人消化性溃疡:临床表现不典型,GU多位于胃体上部甚至胃底部溃疡常较大,易误诊为胃癌。

(6)无症状性溃疡:约15%消化性溃疡可无症状,而以出血、穿孔等并发症为首发症状。可以见于任何年龄,以老年人多见。NSAID引起的溃疡近半数无症状。

五、并发症

1.出血 溃疡侵蚀周围血管可引起出血。

出血是消化性溃疡最常见的并发症,也是上消化道大出血最常见的病因(2007)。

2.穿孔 溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔(2006、2007)。

溃疡穿孔临床上可分为急性、亚急性和慢性三种类型,以第一种常见。急性穿孔的溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁,发生穿孔后胃肠的内容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。表现为骤起上腹部刀割样剧痛,迅速波及全腹,病人疼痛难忍,可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。常伴有恶心、呕吐。体检时病人表情痛苦,仰卧微屈膝,不愿移动,腹式呼吸减弱或消失;全腹压痛、反跳痛,腹肌紧张呈“板样”强直,尤以右上腹最明显。叩诊肝浊直界缩小或消失(2000),可有移动性浊音;听诊肠鸣音消失或明显减弱。站立位X线平片,80%人可见膈下新月状游离气体(1999)。

3.幽门梗阻 主要是由DU或幽门管溃疡引起。临床表现为上腹饱胀,上腹疼痛加重,伴有恶心、呕吐,大量呕吐后症状可以改善,呕吐物含发酵酸性宿食(2000)。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒、营养不良和体重减轻。体检可见胃型和胃蠕动波,清晨空腹时检查胃内有振水声,则应考虑本病。

4.癌变 少数GU可发生癌变(1%左右),DU则否。长期慢性GU病史、年龄45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。对可疑癌变者在胃镜下取多点活检做病理检查,治疗后积极复查胃镜,并定期随诊。

六、辅助检查

1.胃镜检查 是确诊消化性溃疡的首选方法。活动性上消化道出血是胃镜检查的禁忌证。

胃镜下良性溃疡多呈圆形或椭圆形,也有呈线形,边缘光整,底部有灰白色或灰黄色纤维渗出物,周围黏膜可有充血、水肿,可见皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡可分为活动期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)3个病期,其中每个病期又分为1和2两个阶段。

胃镜下恶性溃疡的特点为:①溃疡性状不规则,一般较大;②底凹凸不平、苔污秽;③边缘呈结节状隆起;④周围皱襞中断;⑤胃壁僵硬、蠕动减弱(X线钡剂检查可见上迷相应的X线征)。活组织检查可以确诊,但必须强调,对于怀疑胃癌而一次活检阴性者,必须在短期内复查胃镜进行再次活检;即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性,仍有漏诊胃癌的可能,因此对于初诊为胃溃疡者,必须在完成正规治疗的疗程后进行胃镜复查。胃镜复查溃疡缩小或愈合不是鉴别良、恶性溃疡的最终依据,必须重复活检加以证实(2003共2次)。

2.X线钡剂检查 适用于对胃镜检查有禁忌或不愿意接受胃镜检查者。

直接征象:龛影,对溃疡有确诊价值。

间接征象:十二指肠球部激惹、球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹等,仅提示可能有溃疡。

3.幽门螺杆菌检测检测方法分为侵入性和非侵入性两大类。

(1)侵入性:①快速尿素酶试验,首选;②组织学检查;③幽门螺杆菌培养主要用于科研。

(2)非侵入性:① 13C或14C尿素呼气试验,可作为根治幽门螺杆菌后复查的首选方法;②粪便幽门螺杆菌抗原检测;③血清学检测。

应注意,近期应用抗生素、质子泵抑制药、铋剂等药物,因有暂时抑制幽门螺杆菌的作用,会使上述检查(血清学检测除外)呈假阴性。

4.胃液分析和血清胃泌素测定 一般仅在疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。

七、诊断和鉴别诊断

1.诊断 慢性病程、周期性发作的节律性上腹痛,且上腹痛可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡的重要临床线索。确诊有赖胃镜检查。X线钡剂检查发现龛影亦有确诊价值。

2.鉴别诊断

(1)以上腹痛为主要表现者应注意与慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎等相鉴别。

(2)以上腹饱胀、无明显反酸为主要表现者应注意与胃癌、慢性胃炎、功能性消化不良、胃食管反流病、慢性胆囊炎等相鉴别。

(3)以上消化道出血为主要表现者应注意与肝硬化、胃癌、急性胃黏膜损害、胆道出血等相鉴别。

八、内科治疗

1.目的 消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。

2.一般治疗 生活要有规律,避免紧张情绪,消除不良饮食习惯,戒烟酒、服用NSAID药物者尽可能停用。

3.治疗消化性溃疡的药物

(1)抑制胃酸分泌的药物:如碱性抗酸药氢氧化铝,H2受体拮抗药雷尼替丁,质子泵抑制药泮托拉唑等;需要指出的是,质子泵抑制药为目前降低胃内酸度最强效的药物(2006、2007)。

(2)保护胃黏膜药物:如硫糖铝、米索前列醇、枸橼酸铋钾等(1999)。

这些药物常与根除幽门螺杆菌的药物配合使用,治疗消化性溃疡。

4.根除幽门螺杆菌 凡是有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡,无论初发或复发、活动或静止、有无合并症,均应予以根除幽门螺杆菌。

(1)根除幽门螺杆菌的治疗方案 研究证明,以PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案对幽门螺杆菌有较高的根除率(2002)。这些方案中,又以PPI为基础的根除率最佳,其中,PPI加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高。

幽门螺杆菌根除失败的主要原因是患者的服药依从性问题和幽门螺杆菌对治疗方案中抗生素的耐药性。

疗程7~14天。

(2)根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗:在根除幽门螺杆菌治疗结束后,继续给予一个常规疗程的抗溃疡治疗。

DU:PPI常规剂量,总疗程2~4周;或H2RA常规剂量,总疗程4~6周。

GU:PPI常规剂量,总疗程4~6周;或H2RA常规剂量,总疗程6~8周。

(3)根除幽门螺杆菌治疗结束后复查:复查应在根除幽门螺杆菌治疗结束后至少4周,且在检查前停用PPI或铋剂2周。

5.NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防 因幽门螺杆菌和NSAID是引起溃疡的两个独立因素,因此溃疡愈合后,如不能停用NSAID,则无论幽门螺杆菌阳性还是阴性都必须继续用PPI或米索前列醇长程维持治疗,以预防溃疡复发。

6.溃疡复发的预防 下列情况需长程维持治疗来预防溃疡复发:①不能停用NSAID的溃疡患者,无论幽门螺杆菌阳性还是阴性;②幽门螺杆菌相关溃疡,幽门螺杆菌感染未能被根除;③幽门螺杆菌阴性的溃疡,(非幽门螺杆菌、非NSAID溃疡);④幽门螺杆菌相关溃疡,幽门螺杆菌虽已被根除,但曾有严重并发症的高龄或有严重伴随病患者。

长程维持治疗一般以H2RA或PPI常规剂量半量维持,而NSAID溃疡复发的预防多用PPI或米索前列醇。

九、外科治疗

1.适应证

(1)胃溃疡:①包括抗幽门螺杆菌措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡,如溃疡不愈合或短期内复发者;②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者;③溃疡巨大(直径>2.5cm)或高位溃疡;④胃、十二指肠复合性溃疡;⑤溃疡不能除外恶变或已恶变者。

(2)十二指肠溃疡:主要出现严重并发症,急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻,以及正规内科治疗无效的顽固性溃疡。

2.手术方法

(1)胃溃疡:常用的手术方式是远段胃大部切除术(胃的远侧2/3~3/4,包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分)。胃肠道重建以胃十二指肠吻合(Billroth Ⅰ)式为宜。术前或术中应对溃疡做多处活检以排除恶性溃疡的可能。对溃疡恶变病例,应行胃癌根治术。

(2)十二指肠溃疡:手术方法主要有胃大部切除术及选择性或高选择性迷走神经切断术。

3.手术后并发症

(1)术后早期并发症:术后胃出血;胃排空障碍;胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘;十二指肠残端破裂;术后梗阻,包括吻合口梗阻和输入襻、输出襻梗阻,后两者见于毕Ⅱ式胃大部切除术后。

(2)远期并发症:碱性反流性胃炎;倾倒综合征(dumping syndrome);溃疡复发;营养性并发症;迷走神经切断术后腹泻。

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