2012执业医师考试经典模拟试题及参考答案（二十六）

　　男，13岁，有跌伤史，左膝关节肿痛伴发热7天，体温达39℃，局部拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。
　　63、最有价值的进一步检查是（ ）。
　　A.拍X线平片
　　B.查白细胞计数及分类
　　C.查ESR
　　D.膝关节穿刺，作革兰染色涂片及脓培养
　　E.CT检查
　　试题答案：D
　　考点：
　　☆☆☆☆☆考点4：化脓性关节炎；
　　化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发与髋、膝关节。其病理过程可分为：浆液性渗出期；浆液纤维素性渗出期；脓性渗出期。
　　1.诊断
　　化脓性关节炎根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作白细胞计数、分类、涂片染色找病菌。化脓性关节炎通常需与关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等作鉴别诊断。
　　2.治疗
　　（1）早期足量全身使用抗生素：原则同急性骨髓炎。
　　（2）关节腔内注射抗生素：每天作一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性，应采用灌洗疗法或切开引流。
　　（3）关节腔灌洗：适用与表浅的大关节。如膝关节，先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。
　　（4）关节切开引流：适用较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应该及时切开引流术。
　　（5）功能锻炼：为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可作持续关节被动活动（CPM），一般在3周后即鼓励病人作主动运动，如缺乏持续被动活动装置，可将患肢用皮牵引或石膏固定，以防止或纠正关节挛缩。
　　（6）择期手术矫形：晚期病例例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形。

　　女性，25岁，左膝外上方逐渐隆起包块伴酸痛半年，X线平片提示左股骨下端外侧有一病灶，边缘膨胀，中央有肥皂泡样改变，无明显的骨膜反应。
　　64、其诊断考虑为（ ）。
　　A.骨纤维异样增殖症
　　B.骨髓瘤
　　C.骨肉瘤
　　D.骨巨细胞瘤
　　E.骨囊肿
　　试题答案：D
　　考点：
　　☆☆☆☆☆考点3：骨巨细胞瘤的病理、临床表现及X线特征；
　　骨巨细胞瘤是起源与松质骨的溶骨性肿瘤，属浅在恶性，有时可能为明显恶性，多见于年轻成人。骨巨细胞瘤的主要细胞为多核巨细胞（破骨细胞）和基质细胞。其病理上可分为三级。Ⅰ级：基质细胞正常，有大量多核巨细胞；Ⅱ级：基质细胞较多，多核巨细胞数量减少，有向恶性转化趋势；Ⅲ级：以基质细胞为主，多核巨细胞数量很少，并有明显肉瘤证据。临床表现为局部疼痛，其严重性与肿瘤的生长速度有关，若侵及关节软骨，可影响关节功能。X线表现可有不同的形态，主要表现为病灶在骨端，局部有骨破坏，骨端膨胀，呈肥皂泡样改变；如骨皮质破坏，可侵入软组织。

　　一头部外伤1天的病人，在住院观察期间，出现剧烈头痛，伴呕吐，并进行性加重，查体：面色苍白，躁动，意识朦胧，颈抗（+），左瞳孔直径0.5cm 右瞳孔直径0.3cm，左瞳孔光反射（-），右瞳孔光反射（++），右侧肢体少动，右Babinskin‘s sign（+），X线平片左颞有线形骨折
　　65、首选的辅助检查（ ）。
　　A.MRI
　　B.CT
　　C.MRA
　　D.核素扫描
　　E.B超
　　女，45岁，既往月经正常，近一年来经期延长10～15天，量多，此次停经50天，后有阴道出血20天，血红蛋白80g/L，盆腔检查（-），基础体温单相。
　　试题答案：B
　　试题解析：
　　CT是颅脑外伤后的首选检查方法，MRI检查对于急性外伤的诊断不如CT.
　　考点：
　　☆☆☆☆☆考点2：小脑幕切迹疝；中国医学考试网
　　1.解剖学基础
　　当由于某种或某些原因导致一侧幕上腔压力超过幕下腔压力达到一定程度时，颞叶内侧面海马和钩回在压力差的驱使下嵌入到中脑和小脑幕切迹之间的间隙内，压迫切迹内的中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑导师水管，由此产生一系列临床症状、体征和后果，称之为小脑幕切迹疝，或颞叶钩回疝。大脑脚下位于中脑腹侧面，主要由锥体束组成。此束由大脑中央前回的大椎体细胞发出纤维经内囊下行至脑干的腹侧，大部分纤维在延髓的锥体交叉至对侧，支配对侧的肢体随意运动。动眼神经支配眼内肌（瞳孔括约肌司瞳孔收缩）和眼外肌（除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌），故小脑幕切迹疝发生后，压迫同侧大脑脚和动眼神经，造成同侧瞳孔散大、对侧肢体上运动神经元瘫痪症状和全征。中脑急性受压，发生变形、水肿、缺血，甚至出血，脑干内网状结构上行激活系统受损，产生不同程度的意识障碍。中脑导师水管受压，发生急性脑积水。大脑后动脉狭窄，其供血区域发生梗死。
　　2.临床表现
　　小脑幕切迹疝的临床表现包括在颅内压增高的背景下出现进行性意识障碍、一侧瞳孔先是刺激性缩小，旋即散大，对光反应由迟钝到消失。对侧锥体束征阳性：对侧肢体偏瘫，浅反射（腹壁反射、提睾反射）减弱或消失，深反射（膝腱反射）亢进，病理反射出现（Babinski等反射）。
　　（1）颅内压增高：剧烈头痛、频繁呕吐。
　　（2）意识障碍：颅内压增高失代偿以后，病人意识进行性，安静转为烦躁不安，进而转为嗑睡、浅昏迷，晚期出现深昏迷。
　　（3）瞳孔改变：瞳孔两侧不等大。患侧先是对光反应迟钝，一过性缩小（最初动眼神经受到刺激），旋即麻痹而表现为对光反应消失，瞳孔散大，此外，还有患侧上睑下垂、眼球外斜。如脑疝继续发展，最终双侧瞳孔散
　　大，对光反应消失。
　　（4）肢体运动障碍：多数发生在对侧。肢体自主活动减少或消失，出现上运动神经元瘫痪的体征：对侧肌力减退