摘要 ：目的  选择渗透性利尿剂甘露醇联合小剂量呋塞米治疗顽固性水肿,观察治疗效果。方法  选择双下肢重度凹陷性水肿,且经间歇大剂量呋塞米(320mg/天)后,仍小便量少(20ml/h)的患者,用20%甘露醇加用呋塞米治疗后观察疗效。结果  患者日尿量明量增多,水肿明显减轻,临床症状改善为有效,总有效率80%。结论  顽固性水肿患者因长期大剂量使用利尿剂产生利尿剂抵抗,渗透性利尿剂甘露醇引起利尿并改善机体对利尿剂的抵抗作用,在顽固性水肿的治疗中取得良好的治疗效果,并减少了利尿剂的用量以及相关副作用的产生。 
     
   1 、 临床资料 
   1）病例选择  自2000年1月至2009年6月收难治性水肿35例(年龄35~76岁,平均55.42岁,)男24例,女性11例,其中心衰患者28例,低蛋白水肿(肝硬化4例,肺癌2例,肾病综合征1例)。 
   入选标准:临床表现以双下肢重度凹陷性水肿为主,部分伴口唇发绀,不能平卧,双中下肺细湿鸣,四肢灌注不足,颈静脉怒张,少尿,经间歇大剂量呋塞米(320mg/天)后,仍小便量少(20ml/h)其它临床症状无明显缓解,Bp90/60mmHg。
   排除标准:神志异常,严重心律失常,血流动力学异常,或入住ICU等患者除外。 
  2）研究方法  所有患者在原方案基础上停用原有利尿药物,加用20%甘露醇125mlqd缓慢(不得低于2小时)静滴后加用呋塞米针40mg静脉注射,当尿量大于500ml/d后常规加用果味钾2.0gtid,并每天查电解质一至两次以随时纠正电解质紊乱。有效后停用甘露醇,换用呋塞米20mgbid及氨体舒通20mgbid口服1周,并每三天复查电解质一次。 
   3）疗效评定  日尿量明量增多(1200~3000ml/d),水肿明显减轻,临床症状改善为有效。其中17例患者用药1~2日显效,9例患者用药2~4天,显效,2例患者用药7天后显效。3例患者死亡,其中一例死于呼吸衰竭,一例死于致命性心律失常,一例死于多脏器功能衰竭,2例病情加重入住ICU,2例家庭因素放弃治疗自动离院,总有效率80%。用药其间有5例患者出现轻微恶心,呕吐,头晕不适现象,经对症处理缓解。13例患者用药两天后出现血钾轻度偏低,预果味钾加量服用处理后好转。 
   2  、讨论 
   顽固性水肿患者因长期大量使用利尿剂产生利尿剂的抵抗,因而导致患者对利尿剂利尿效果差,尿量少,水肿不能得以控制;顽固性水肿患者体内水液绝对增多,多存在稀释性低钠血症,而且稀释性低钠血症血浆渗透压低,患者对利尿剂的反应也很差,当甘露醇进入血液后,因不易从毛细血管渗入组织,从而使血浆渗透压增高,促进组织间液的水分向循环系统渗透,同时也间接地促进细胞内的水分向细胞外转移,从而引起组织脱水;甘露醇大部分以原形从肾小球滤过,在肾小管内几乎不被再吸收,故小管液的渗透压升高;该药通过渗透压作用阻滞水被动性随钠离子再吸收,故水再吸收减少,引起利尿并改善机体对利尿剂的抵抗作用;因此选用渗透性利尿剂甘露醇联合小剂量呋塞米在顽固性水肿的治疗中取得良好的治疗效果,并减少了利尿剂的用量以及相关副作用的产生;另外因水肿患者大多因心衰而成,大剂甘露醇可能使血容量增加而增加心脏、肾脏负担及细胞过度脱水;故在应用甘露醇应严格控制单位时间用药量不宜过大,用药疗程不宜过长以免加重心衰,致病情恶化,避免肾功捐害以及低颅压综合征及其它不良事件的发生。