附件3
护 士 变 更 注 册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
| 姓 名 |
| 性 别 |
| 民 族www.Kao8.cC |
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| 出生日期 | 年 月 日 | 国 籍 |
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| 身份证号 |
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| 毕业学校 |
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| 所学专业 |
| 学 制 |
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| 学 历 |
| 学 位 |
| 健康状况 |
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| 毕业时间 | 年 月 日 | 护士执业证书编号 |
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| 专业学习经历
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2．申请人原工作单位情况
原工作单位名称 |
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| 单位行政区划 | 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） | ||
| 邮政编码 |
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| 工作科室 |
| 技术职称 |
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| 工作类别 |
| 职务 |
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| 工作时间 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||
3．申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称 |
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| 单位行政区划 | 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） | |||
| 邮政编码 |
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| 拟工作科室 |
| 技术职称 |
| |
| 拟工作类别 |
| 职务 |
| |
4．申请人签名
5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见： 同意□ 不同意□
| 单位盖章 |
| 填写日期 年 月 日 | |
6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字
| 单位盖章 |
| 填写日期 年 月 日 | |
7．注册机关意见（由注册机关填写）
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准予变更注册□ 不准予变更注册□ |
| 不准予变更注册理由：
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| 注册机关盖章
|
| 填写日期 年 月 日 |
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