围手术期大多数房颤为短暂性发作，往往有一定的可逆性原因。致房颤的原因主要有：

　　（1）自主神经过度兴奋；

　　（2）某些病理生理状态如低氧、代谢和电解质紊乱以及体温异常；

　　（3）药物相互作用、毒性作用或过量；

　　（4）手术创伤、炎症、心房压力增高及心肌的缺血损伤等。

　　明显影响血流动力学的房颤必须给予处理。

　　心脏手术前房颤患者的预防和处理

　　风湿性瓣膜病术前的房颤发生率高达65.24%，其中二尖瓣病变的发生率为75.26%，主动脉瓣病变的房颤发生率为58.88%.二尖瓣手术后持续房颤的患者占93.89%，自然转复为窦性心律占6.1%，术前窦性心律而术后变为房颤者占15.71%.冠状动脉搭桥术（CABG）后房颤的发生率为10%~40%。为避免手术病人快速房颤对术后血流动力学的影响和减少房颤的发生率，术前应重视对房颤的预防和治疗。

　　预防用药

　　心脏手术后有15%～50%的患者会发生房颤、房扑和其他快速房性心律失常，可导致低血压和慢性心力衰竭，增加发生卒中的风险。根据相关资料其预防用药建议如下：

　　①若有预防心脏术后房颤的指征，包括术前长期使用β -受体阻滞剂且术后需要继续服药者，建议使用β -受体阻滞剂。

　　②索他洛尔可考虑用于术后房颤的预防，但副作用较大。

　　③有β -受体阻滞剂禁忌证的患者，应考虑使用胺碘酮。

　　④不建议使用维拉帕米和地尔硫卓。

　　⑤不建议常规使用镁制剂预防心脏手术后的房颤/房扑。

　　⑥不建议单独使用洋地黄制剂预防房颤。

　　心室率控制

　　术前房颤伴心功能不良的患者多为慢性房颤，心房内会有多发的附壁血栓，因此不宜术前复律，而应采取心室率控制。房颤心室率较快，特别是达130次/min 以上，且有心功能不良者首选洋地黄类药，使心率在休息情况下保持60~80次/min，而在轻度活动时不超过100 次/min，对肾功能不全及年老体弱患者用药时要酌情减量；缺氧、电解质紊乱者易致中毒，需慎用或不用。地高辛控制心室率平均9.5 h 才达到效果，不适合用于阵发性房颤的心室率控制，但对于伴有左心功能不全的患者，地高辛仍可选用。维拉帕米、地尔硫卓和β-受体阻滞剂有负性肌力作用，应慎用于有中、重度心力衰竭的患者。

　　抗凝治疗

　　如何处理手术前抗凝问题主要依据病人发生血栓栓塞的危险性。慢性房颤病人血栓栓塞的风险较低，术前停用一段时间的华法林可以接受；如果是机械瓣换瓣的病人合并房颤，则不允许出现抗凝的空白，必须辅以肝素治疗。长期口服抗凝药的病人术前有4 种方法可供选择：

　　（1）术前停用华法林4~5 d，术后恢复，并加用低剂量肝素（5 000U 皮下注射）；

　　（2）术前停用华法林4~5 d，代之以术前使用低剂量肝素（5 000U 皮下注射）或预防剂量的低分子肝素，术后使用低剂量肝素和华法林；

　　（3）术前停用华法林4～5 d，代之以全剂量肝素或低分子肝素，如为静脉肝素，则于术前5 h 停用；

　　（4）术前4～5 d 开始降低华法林剂量至INR1.3～1.5，术后恢复使用华法林，并可辅以低剂量肝素。

　　心脏手术后房颤患者的预防和处理

　　建议如下：

　　（1）对于心力衰竭患者，维持窦性心律相当重要，建议应用胺碘酮。

　　（2）对于无心力衰竭的患者，建议应用胺碘酮、索他洛尔或伊布利特，或选用ⅠA类药物。

　　（3）复律后常需行4~6周的抗心律失常巩固治疗。

　　（4）对于心脏术后房颤患者，不建议Ⅰc类药物及多菲利特复律。

　　控制心室率

　　（1）对于不需要紧急复律的术后房颤或房扑患者，建议将β-受体阻滞剂作为一线药物。

　　（2） 对于术后房颤或房扑患者，建议将钙拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米作为二线药物。

　　（3） 在术后发生房颤或房扑时，不考虑将胺碘酮作为一线或首选药物。

　　（4）在术后发生房颤或房扑时，不考虑将地高辛作为一线或首选药物。

　　抗凝治疗

　　在心脏手术，特别是在进行心肺分流术时，凝血状态变得复杂：凝血因子减少、血小板功能改变且纤溶产物增加。此时，必须权衡对心脏手术后房颤患者抗凝治疗的利与弊，以减少患者发生血栓栓塞和脑卒中危险。

　　具体建议如下：

　　（1）对涉及开心术后不久发生的房颤且持续%26gt;48 h 的患者，如果出血风险不大，建议使用华法林，目标INR 为2.0～3.0.由于存在心房肌顿抑，心房功能在复律3 周后方可完全恢复正常，故复律后要继续抗凝至少4 周。

　　（2）对于置入生物瓣合并房颤的病人，建议长期口服华法林治疗，目标INR 为2.0～3.0.

　　（3）对于房颤合并机械瓣置换术后的病人，适当调高抗凝强度。在高抗凝强度的同时如出现全身栓塞，须加用阿司匹林。

　　（4）对于非瓣膜性房颤的病人，一般只用阿司匹林或华法林，两药不宜联用，以免增加出血风险。