【关键词】 肝素；透析；血小板减少症

　　0.引言

　　肝素诱导血小板减少症（Heparin induced thrombocytopenia，HIT）临床主要表现血小板计数减少，出血风险增加，在尿毒症血液透析患者当中更是如此。 现将200506/200606我科血液透析患者在使用普通肝素钠抗凝过程中出现血小板减少症20例，报告如下。

　　1.临床材料

　　维持性血液透析患者20（男9，女11）例，年龄32~72岁，常规给予普通肝素钠抗凝：首剂25 mg，以后每小时追加8 mg，在每次透析后抽血检查血常规，观察血小板计数。

　　2.结果

　　患者透析3 d后发生HIT的4例（20%）；6 d后7例（35%），10 d后9例（45%）。 继续使用肝素到第15日，血小板恢复正常的8例（40%）；血小板继续减少， 改用低分子肝素（Low molecular weight heparin），血小板逐渐恢复正常的9例（45%）；血小板继续减少的3例（15%），对于血小板继续减少的血液透析患者改用无肝素透析，待其血小板恢复正常后再改用LMWH，未发生血小板减少。

　　3.讨论

　　肝素有许多不良反应，其中最为常见的是HIT［1］。 血小板聚集试验是目前最常用的诊断HIT的方法［2］。一般情况下，一个接受肝素治疗的患者体内形成新的血栓或者发生无法解释的抗肝素反应，应考虑到HIT并进行血小板计数。 HIT分为两型［3］： Ⅰ型通常是急性的，症状较轻。 Ⅱ型是免疫机制，比较重。 对于Ⅰ型缺乏肝素依赖抗体的HIT无症状患者出现轻度血小板减少，无需终止肝素治疗，但这种情况与Ⅱ型HIT早期很难鉴别，需随访血小板计数每周2~3次，如有可疑则立即停用肝素。 Ⅱ型肝素依赖性HIT血小板抗体阳性者，如有出现血小板减少，治疗原则上绝对停用肝素，尽量避免一切潜在的肝素来源。 因出血并不常见，故不提倡输注血小板，且输血小板后有血栓栓塞的报道［4］。 一般停用肝素后，血小板计数在24~72 h内开始回升，约1 wk恢复到正常［5］。

　　对于必须使用抗凝剂的透析患者，可改用低分子肝素（LMWH），它是普通肝素经酶切后产生的相对分子质量为40006000的产物，与普通肝素相比，仅具有AT Ⅲ结合点，不具有凝血酶结合点，因此抗凝血酶作用和延长部分凝血活酶时间（APTT）作用明显低于普通肝素。 而且LMWH体内代谢途径主要为尿中排除和被血管内皮细胞吞噬灭活，而LMWH与内皮细胞的结合性低，更依赖肾脏排泄，故尿毒症患者LMWH半衰期明显延长，可达6 h以上，因此，尿毒症血液透析患者单次注射，即可达到全透析过程的体外抗凝效果。 但是，是否能控制2型HIT的发生还是一个问题，因为肝素血小板4因子抗体和LMWH经常有交叉过敏反应［6］。 且仅仅是与HITIgG无交叉反应的LMWH可用［7］，如与抗体存在交叉反应，则可能进一步加重血小板减少，因此在使用LMWH同时仍然必须密切观察血小板计数。 对于使用LMWH仍导致血小板减少的透析患者，必须考虑无肝素透析，待其血小板恢复后，再使用有效的抗凝剂。